Copyright: Legalmed, S. A. // Diseño de Malabu Network
http://www.malabunetwork.es.tl
Protocolos de Protección
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Yo, ________________________________________________, mayor de edad, hondureña y con Tarjeta de Identidad Número _________________________________, con domicilio en _____________________________________________________________, encontrándome en el pleno uso de mis facultades mentales, por medio del presente documento acredito mi CONSENTIMIENTO INFORMADO bajo las siguientes especificaciones:
1.- INFORMACION MEDICA: RECONOZCO que he sido debidamente informado(a) de mi estado de salud, habiéndome diagnosticado ____________________________ _________________________________________________, dolencia por la cual según me informa el médico requiero de hospitalización y de procedimientos medicoquirúrgicos mayores, los cuales yo he escogido dentro de un grupo de alternativas que he discutido con mi médico y he AUTORIZADO estos en particular, comprendiendo los riesgos y beneficios que estos procedimientos conllevan. Tales procedimientos son: __________________________________________, ________________________________________________________, _________________________________________________________, _________________________________________________________ ,
y _________________________________________________________.
2.- RIESGOS CLINICOS: ACEPTO que he sido debidamente informado(a) de los riesgos y complicaciones específicos que pueden surgir a raíz de estos procedimientos mencionados, los riesgos son:
a) Quirúrgicos: ____________________, _______________________, ____________________, _____________________, _________________________________________.
b) Anestésicos: ______________, _______________, _____________________________________________, _________________________________________.
c) Complicaciones médicas: _______________________________, ________________________________,
____________________________________________, __________________________________________.
d) Complicaciones neurológicas: ______________________________, _____________________________,
________________________________________, ______________________________________________.
e inclusive la muerte, pero que estos procedimientos están plenamente justificados para la recuperación de mi salud ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de complicaciones.
3.- CAMBIOS DE PLAN TERAPEUTICO Y GASTOS SECUNDARIOS: RECONOZCO que estos riesgos y complicaciones que puedan surgir durante el diagnóstico y tratamiento son inherentes a la enfermedad misma o a los procedimientos medicoquirúrgicos y DOY AQUÍ MI EXPRESA AUTORIZACION para que realicen cualesquiera otros procedimientos adicionales que puedan requerir estas complicaciones derivadas y así mismo acepto pagar los gastos derivados de tratar las complicaciones.
4.- CUSTODIA DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CONSIENTO en que se me realicen todas las pruebas documentales, clínicas, patológicas, de imágenes e inclusive fotografías que sean necesarias para la recuperación de mi salud y ACEPTO que el médico o la institución custodien dichas pruebas.
5.- OBLIGACIONES DEL PACIENTE: Me COMPROMETO a seguir fielmente todas las indicaciones que el médico me ha dado para la recuperación de mi salud, en los horarios y dosis de medicamentos que él me ha prescrito, así como los cuidados post operatorios tales como curaciones, retiro de puntos de sutura, cuidados de vías de drenaje, vendajes y las restricciones dietéticas o de hábitos que me indique durante la hospitalización y posterior al alta. Asimismo DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al exponer mi historial clínico quirúrgico especialmente con los referidos a reacciones adversas, por lo que niego alergia a la penicilina, a _________________,
a ______________________, a _________________, a ______________________ y a _______________________________. También niego antecedentes personales y familiares de _________________, __________________, ____________________, ____________________________, ____________________, _______________________, ______________. ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso de haber mentido en la información que di previamente.
6.- SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Y RENUNCIA A LA RELACION MEDICO PACIENTE: ACEPTO que el médico pueda posponer o suspender cualquier procedimiento clínico quirúrgico según su buen criterio médico y de acuerdo a las circunstancias no previstas y reconozco el derecho que tiene el médico de renunciar la relación médico - paciente en caso que yo contravenga o desobedezca las disposiciones que he suscrito en el presente documento.
7.- DERECHOS COMO PACIENTE: Declaro que he sido informado sobre todos los derechos que tengo como paciente antes, durante y después de los actos médicos, como ser el derecho de información absoluta sobre mi condición y opciones terapéuticas, derecho a la renuncia de la relación Médico - Paciente en cualquier momento siempre que no ponga en peligro mi vida, derecho a una segunda opinión o a una junta médica en cualquier momento que yo lo disponga así como a revocar este consentimiento antes de que se realicen los procedimientos, también el derecho a que no se revele ninguna información sobre mi estado de salud a otras personas si no lo autorizo y que he sido informado de los demás derechos establecidos en la normas del Colegio Médico, Leyes Nacionales y Normas Internacionales.
8.- CONVENIO ARBITRAL: Declaro que como parte de los procedimientos del hospital en caso de cualquier desavenencia entre mi persona y los médicos o la institución, ya sea en el diagnóstico, tratamiento u otro procedimiento medico, así como del orden administrativo o de otra índole y que tenga implicaciones legales, por lo que ACEPTO que previa a cualquier acción legal que pueda tomar, realizare procedimientos de conciliación y arbitraje con los médicos o la institución de acuerdo a las normas que establece la ley al respecto.
Todo esto se me ha explicado en lenguaje comprensible y sin ninguna coacción y he escogido estos procedimientos entre otros alternativos, pues considero que en este momento es el mas indicado para mejorar mi estado de salud y que los médicos pondrán todo sus conocimientos, esfuerzos y dedicación en la realización de dichos procedimientos. También afirmo que se me han aclarado todas las dudas al respecto y estoy completamente satisfecho de la información proporcionada así como la relación costo - beneficio y por lo tanto el estado de necesidad de estos procedimientos médicos, por lo que AUTORIZO al Dr. ___________________________ y al Hospital _________________________, así como a su equipo de profesionales, para que realicen las intervenciones diagnósticas y terapéuticas ya referidas. Otorgo el presente Consentimiento Informado a los _______________ días del mes de _____________ del dos mil ____________siendo las________Horas del día.
Barrio Suyapa, 8 Calle, 10 y 11 Avenida
Frente a La Liga Contra el Cáncer
Teléfono: (504) 553-1299
e-maill: legal_med2@hotmail.com
Visítenos en La Ceiba
Ave. 14 de Julio, Edificio Plaza Cristal,
contiguo a Oficina Principal de
Banco Ficohsa, Bo. El Centro, La Ceiba
Tel. (504) 443-1436,
e-mail: legalmed_laceiba@hotmail.com
